Определение внутричерепного давления

Гнойный бурсит

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?
Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день...

Читать далее »

Эта разновидность патологии развивается из-за попадания инфекции в синовиальную сумку сустава и скопления в ее жидкости бактерий, преимущественно стафилококков или стрептококков, с образованием гнойного содержимого. Возникает на фоне открытых повреждений суставных тканей, гнойных очагов близкой локализации (фурункул, осложненная флегмона, артрит и др.), а также при наличии хронической инфекции в организме. Наиболее частой локализацией являются коленные, а также локтевые суставы, как наиболее подверженные физической нагрузке. В любом виде требует срочного лечения.

Причины

Факторов риска, приводящих к этому заболеванию, немало, перечислим наиболее частые:

  • Механические травмы открытого типа. Если в процессе лечения обработка раневой поверхности была проведена некачественно, в кровь попадают различные инфекции. Попав вместе с кровотоком в синовиальный мешок и оказавшись в благоприятной среде, патогенные микроорганизмы быстро размножаются, поражая оболочку и близлежащие ткани и вызывая их нагноение. При некачественном или несвоевременном лечении процесс быстро переходит в гнойную фазу.
  • Травмы без нарушения целостности кожного покрова. В данном случае речь идет о микротравмах внутри сустава. Вызываются они не только ударом, но и длительным механическим воздействием, возникающим при различных видах профессиональной или спортивной деятельности. При повышенной нагрузке часто возникает воспаление, со временем переходящее в гнойный бурсит.
  • Инфекция, уже имеющаяся в организме, занесенная в сустав током крови (гематогенный) или лимфы (лимфогенный путь). Это может быть хроническая форма ангины, абсцессы мягких тканей, гайморит, пиелонефрит, гнойничковое воспаление кожи в непосредственной близости от пораженной зоны или другие заболевания, на первый взгляд не имеющие ничего общего с бурситом.
  • Ослабление иммунитета всего организма и нарушение обмена веществ также являются причиной нагноения воспаленной синовиальной сумки.

Гнойный бурсит

По международной системе МКБ-10 гнойный бурсит входит в классификационный ряд М70 с уточненным кодом в зависимости от локализации.

загрузка...

Симптомы

Симптоматика острого гнойного бурсита находится в зависимости от патогенеза заболевания и имеет ряд общих признаков:

  • значительное повышение температуры всего тела и, особенно, локально в области нагноения, порой возникают острые лихорадочные состояния;
  • отек окружающих тканей;
  • ярко выраженная гиперемия кожи над пораженной областью;
  • острая дергающая боль и тугоподвижность конечности;
  • при наличии сквозной раны или истончения тканей возможно выделение гноя;
  • увеличение лимфатических узлов;
  • резкое ухудшение общего состояния человека, похожее на сильную интоксикацию организма.

В данном видео подробно рассказывается о причинах возникновения бурсита, симптомах, методах его лечения и профилактики:

Локализация

Данная осложненная патология чаще развивается в суставах, несущих постоянную высокую нагрузку, таких, как коленные, локтевые и плечевые, реже — в голеностопных и тазобедренных. При поражении локтевого сустава характерно появление припухлости на его вершине, как правило, с наружной стороны, объемом от грецкого ореха до яблока.

При нагноении в синовиальной сумке плеча увеличение объема происходит по наружной поверхности сустава. Из-за высокого давления гнойного содержимого в пораженной полости подвижность руки сильно затруднена, а вращательные движения полностью исключены.

Гнойный бурсит локтя

Коленный сустав может иметь выпирание гнойного содержимого как с наружной стороны (гораздо чаще), так и внутрь сочленения. При этом размер опухоли и интенсивность покраснения будут весьма значительными, а температура в пораженном месте сильно отличаться от окружающих тканей.

Данные изменения являются грозным предостережением и требуют немедленного медицинского вмешательства, т. к. бездействие может привести к серьезным осложнениям и даже к летальному исходу!

Диагностика

При первых подозрениях на гнойную форму воспаления бурсы необходимо срочно провести полную диагностику (назначается врачом).

УЗИ плеча при бурсите

  • Осмотр у врача с точным рассказом обо всем происходящем до возникновения данной патологии, включая анамнез инфекционных и общесемейных заболеваний.
  • Развернутые лабораторные исследования крови и мочи, включая в себя определение уровня глюкозы. По индивидуальным показаниям назначается взятие анализа на бакпосев. Это позволит исключить наличие сахарного диабета у заболевшего и скорректировать назначения.
  • При нетипичной локализации бурсита (в частности, в тазобедренном суставе), ревматологом может быть назначено применение рентгенографии или ультразвуковое исследование.
  • Пункция содержимого из области воспаления поможет определить возбудителя процесса и чувствительность его к антибактериальным средствам.
  • Проведение дифференциальной диагностики с гнойным артритом. Главным отличием между этими двумя заболеваниями является сильный болевой синдром (практически невозможность движения) внутри сустава (имеет место при артрите), в то время как бурсит подразумевает ограниченное движение с локализацией боли около него.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ). Проводится в особо сложных случаях как вспомогательная диагностика.

Лечение

С медицинской точки зрения существует два вида лечения гнойных осложнений в бурсе — консервативное и операционное, все зависит от того, насколько остро протекает заболевание. Консервативный способ применим в случае, если состояние больного классифицируется, как средней тяжести, и есть шанс обойтись без операции. Проводятся следующие мероприятия:

  • Назначение противовоспалительных и антибактериальных препаратов в таблетированной форме. Почти всегда применяются антибиотики общего спектра воздействия, но лучше, если предварительная пункция и бакпосев определили препарат, способный помочь в борьбе с конкретными болезнетворными организмами.
  • Инъекции. В неосложненных случаях возможно внутримышечное введение препарата, а в более тяжелых — внутривенное. Иногда инъекции проводят прямо в колено, недалеко от очага поражения. Таким образом снять воспаление удается несколько быстрее. Если распространение патогенной флоры грозит всему организму, назначают капельницы.
  • Мази, обладающие антисептическими свойствами. Наносят непосредственно на место воспаления. Их цель — вытянуть гнойное содержимое через кожу наружу. Примером служит всем известная мазь Вишневского.

Операционное вмешательство

Если все перечисленные мероприятия не имели должного успеха, или больной обратился за помощью очень поздно и болезнь достаточно запущена, необходим операционный метод лечения.

  1. Пораженную синовиальную сумку рассекают сбоку от центра опухоли, вычищают содержимое и проводят обеззараживание полости при помощи нитрата серебра или других противомикробных препаратов. Вмешательство производится под местным наркозом.
  2. Проводится противобактериальная терапия в виде таблеток и уколов. Это необходимо для предотвращения возникновения рецидивов и осложнений в послеоперационный период.
  3. Назначается курс препаратов, способствующих повышению иммунитета (иммуностимуляторы).
  4. Полный покой оперированного сустава и постельный режим больного в течение нескольких дней.
  5. Хорошее питание и отсутствие нервного напряжения также послужат скорейшему выздоровлению.

Операция при бурсите колена

Сразу после оперативного удаления гнойного содержимого больной почувствует облегчение, но лечение следует продолжать, т. к. возможны рецидивы заболевания или его осложнения.

Бурсэктомия

Если процесс зашел слишком далеко и в него вовлечены околосуставные ткани, делается хирургическое иссечение бурсы. Процесс реабилитации значительно удлиняется, но риск повтора нагноения исчезает, а суставу со временем возвращается подвижность.

Бурсэктомия является весьма травматичным методом лечения. Для ускорения выздоровления после всех хирургических мероприятий назначают физиотерапию (УВЧ, электрофорез, ультразвук) и обезболивающие препараты, а в период реабилитации, когда устранены все основные причины недуга, массаж и лечебную физкультуру.

Лечение бурсита

Очень важно провести лечение до конца. Если процесс не погасить полностью, возможны рецидивы с образованием свищей на поверхности сустава или кист в его полости. А это приведет со временем к частичной потере подвижности и новым операциям.

Можно ли вылечить гнойный бурсит народными методами?

Вопрос, которые больные задают очень часто. Ответ на него звучит однозначно — нет. На ранних стадиях болезни, когда она еще не перешла в стадию нагноения, такое возможно, и существует немало способов борьбы с воспалительным процессом в бурсе. Но, если на лицо осложнение, рисковать, теряя время на домашние методы, нельзя ни в коем случае. Только активная медицинская помощь способна спасти конечность, а порой и жизнь.

Возможные осложнения

Несвоевременное или некачественное лечение может привести к следующим осложнениям.

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения суставов наши читатели успешно используют СустаЛайф. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

  • Мышечная или подкожная флегмона. Такое название носит распространение гнойного содержимого в межмышечное пространство, которое сопровождается переходом отека и покраснения на окружающую очаг кожу.
  • Лимфаденит. Происходит вследствие занесения инфекции от больного места, расположенного по току лимфы. При запущенном состоянии возможно развитие абсцесса.
  • Гнойный артрит. Характеризуется переходом процесса на другие ткани сочленения и требует срочного хирургического лечения.
  • Лимфангит. Проявляется видимыми сеточками красного цвета, расходящимися от очага воспаления.

Что недопустимо делать при гнойном бурсите?

Беспечные и медицински безграмотные люди зачастую пытаются оказать себе помощь подручными средствами, даже не догадываясь, что данные действия категорически противопоказаны при любых гнойных состояниях:

  • Обогрев больного места. Теплые компрессы и грелки, а также разогревающие мази могут привести к разрыву синовиальной сумки, т. к. в теплой среде бактерии размножаются особенно быстро.
  • Массаж сустава. При механическом воздействии на воспаленную бурсу возникает излишнее растяжение и без того травмированной ткани.
  • Самостоятельный прием антибиотиков. Если выбор будет неправильный, основному заболеванию это не поможет, а общее состояние организма ухудшит, ослабив иммунную систему.
  • Зарядка и прочие активные движения. «Разработать» больной сустав не удастся, а возникшее усиление кровотока при этом будет способствовать распространению инфекции по всему организму.

Период ремиссии и профилактика

После проведения всех лечебных мероприятий очень важно сделать так, чтобы этот тяжелый недуг не вернулся вновь. Очень важна и профилактика патологии, особенно для тех, кто испытывает рискованные для суставов нагрузки. Для этого надо придерживаться простых и доступных правил в повседневной жизни:

  • Стараться ограничить тяжелые физические нагрузки на суставы и резких движений, уделять внимание разогреву перед тренировкой, а работу всегда чередовать с отдыхом.
  • В период ремиссии исключить профессиональные занятия спортом, т. к. это повышает риск рецидивов.
  • Внимательно относиться ко всему организму в целом и своевременно лечить любые инфекционные заболевания, даже если они кажутся совсем безобидными.
  • В случае получения открытых ран проводить тщательную антибактериальную обработку медицинскими препаратами.
  • Вести здоровый образ жизни и следить за состоянием своей иммунной системы.
  • В случае появления проблем со здоровьем не заниматься самолечением.

Как видно из статьи, гнойный бурсит — заболевание тяжелое, требующее длительного лечения, терпения и дисциплины больного. Но справиться с недугом и восстановить полноценную подвижность сустава можно, если не пускать дело на самотек.

kern2Симптом Кернига и ригидность затылочных мышц – два самых важных признака раздражения мозговых оболочек, которые врачи называют менингеальными симптомами. Впервые этот признак был описан российским терапевтом Владимиром Михайловичем Кернигом (1840 – 1917).

Проверить этот симптом очень просто. Для этого человек должен лечь на спину, а врач просто сгибает его ногу под углом в девяносто градусов в тазобедренном и коленном суставах. Причём нога сгибается пассивно без участия пациента. Этот период исследования носит название первой фазы.

После этого наступает вторая фаза, при которой пациент должен попытаться разогнуть ногу в колене. При наличии раздражения мозговых оболочек сделать это человек не сможет из-за рефлекторного повышения тонуса мышц, которые отвечают за сгибание голени. При наличии того или иного заболевания головного мозга этот признак будет положительным с обеих сторон.

Следует иметь в виду, что проверять наличие этот проявления у пожилых людей следует с большой внимательностью. Всё дело в том, что в силу возраста у них наступает мышечная ригидность, поэтому здесь можно получить ложный положительный результат. В некоторых примерах ложный результат получается и при проверке детей.

Результат

О том, что такое симптом Кернига, было написано выше, теперь поговорим о том, что даст различный его результат. Так, например, первый из них говорит о следующих патологиях:

  1. Менингит.
  2. Раздражение мозговых оболочек.
  3. Повышенное внутричерепное давление.
  4. Травмы черепа.
  5. Наличие гематомы головного мозга.

В то же время этот признак может быть и отрицательным. Такое состояние возникает при наличии у пациента гемипареза, который может дать повышение или снижение мышечного тонуса, как и при неврологических заболеваниях – болезни Альцгеймера, болезни Паркинсона.

Чтобы точно понять, какой именно результат дает симптом Кернига, используют другой вариант – симптом Брудзинского, который был описан польским педиатром Йозефом Брудзинским. Всего выделяют пять вариантов этого состояния.

В первом — при пассивном сгибании головы пациент непроизвольно сгибает ноги и подтягивает их к животу. Впервые был описан в 1909 году.

Во втором — при давлении на лобок ноги сами сгибаются в тазобедренных и коленных суставах.

В третьем — при проверке на одной ноге предыдущего признака другая нога также сгибается в колене и тазобедренном суставе и непроизвольно поджимается к животу. Описан в 1908 году.

В четвёртом — при нажатии на щёку ниже скулы человек непроизвольно поднимает плечи и сгибает руки в локтях.

В пятом — при постукивании по скуловой дуге произойдёт сгибание коленей.

Получается, что для определения патологии требуется определение не только одного рефлекса, но и остальных пяти. Поэтому в большинстве случаев невропатологи в своей практике применяют оба способа для надёжности диагностики.

Положительный результат таких исследований помогает неврологам и невропатологам, а также нейрохирургам понять, есть ли у человека, обратившегося за помощью, поражение головного мозга. Также эти проявления отвечают за постановку правильного диагноза, а значит — и назначения своевременного лечения. И хотя прошло уже много лет с момента их описания, современные врачи считают, что нет более достоверного способа получить информацию о том, какие именно зоны мозга повреждены.

kern

Бактериальные болезни

Кроме менингита, симптомы Кернига и Брудзинского будут обнаруживаться и при некоторых инфекционных заболеваниях, например, сальмонеллёзе, дифтерии, шигеллёзе. Однако наравне с этими признаками здесь будут и другие проявления заболевания, на которые обязательно следует обратить внимание, а именно — спина у таких людей выгнута, живот втянут, а руки прижаты к груди.

Опять же, присутствует и ригидность затылочных мышц. У детей те же самые проявления могут наблюдаться при паркинсонизме и миотонии, поэтому использовать только один рефлекс нецелесообразно. После исследования по Кернигу обязательно следует подтвердить диагноз и исследованием по Брудзинскому. Если этого не сделать, то заболевание может быть неправильно диагностировано и лечение будет назначено несвоевременно.

Почему так случается

Общемозговые проявления возникают по самым разным причинам, и среди главных из них можно назвать увеличение размеров мозга, повышение внутричерепного давления, раздражение оболочек мозга или сосудов, нарушения в образовании ликвора. Крайней степенью этой патологии являются кома и сопор.

  • Народные средства для лечения остеопороза
  • Эндопротезирование тазобедренного сустава: реабилитация после операции, возможные отклонения
  • Из-за чего возникает боль под лопаткой слева?
  • Проявления и лечение нейропатии бедренного нерва
  • Критерии и методы диагностирования ревматоидного артрита
  • Артроз и периартроз
  • Боли
  • Видео
  • Грыжа позвоночника
  • Дорсопатия
  • Другие заболевания
  • Заболевания спинного мозга
  • Заболевания суставов
  • Кифоз
  • Миозит
  • Невралгия
  • Опухоли позвоночника
  • Остеоартроз
  • Остеопороз
  • Остеохондроз
  • Протрузия
  • Радикулит
  • Синдромы
  • Сколиоз
  • Спондилез
  • Спондилолистез
  • Товары для позвоночника
  • Травмы позвоночника
  • Упражнения для спины
  • Это интересно
    26 февраля 2019

  • Боли в плече, после уколов появилась слабость в ноге
  • 26 февраля 2019

  • Реакция на препарат — нужно ли продолжать делать уколы?
  • 25 февраля 2019

    НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

    Для лечения суставов наши читатели успешно используют СустаЛайф. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
    Подробнее здесь…

  • Боли в груди и лопатке, тяжело поворачивать голову
  • 25 февраля 2019

  • Что делать, если лечение не помогает от боли в ягодицах?
  • 24 февраля 2019

  • Защемило спину, не проходят пульсирующие боли

Каталог клиник по лечению позвоночника

Список препаратов и лекарственных средств

© 2013 — 2019 Vashaspina.ru | Карта сайта | Лечение в Израиле | Обратная связь | О сайте | Пользовательское соглашение | Политика конфиденциальности
Информация на сайте предоставлена исключительно в популярно-ознакомительных целях, не претендует на справочную и медицинскую точность, не является руководством к действию. Не занимайтесь самолечением. Проконсультируйтесь со своим лечащим врачом.
Использование материалов с сайта разрешается только при наличии гиперссылки на сайт VashaSpina.ru.

Тетрапарезом (тетра – четыре, парез – ослабление, слабость) называется патология, которая характеризуется ухудшением двигательной активности конечностей. Продолжительное течение заболевания ведет к тому, что происходит изменение состояния рук и ног, развитие контрактур, атрофия мышц, возникает болевой синдром и потеря двигательной функции. Тяжелое поражение центральной (ЦНС) либо периферической нервной системы (ПНС), которое является результатом отклонений в работе головного мозга или шейного отдела спинного мозга, именуется спастический тетрапарез.

Тетрапарез и его разновидности

Парез – болезнь, понижающая активность движений конечностей в результате повреждения нервов. Тетрапарез – заболевание, которое поражает все конечности. Заболевание опасно тем, что ведет к деформации костей и тканей рук и ног.

Одним из симптомов заболевания считается спастичность тканей, которая вызывает болевой синдром. Не исключена потеря двигательной активности, а кисти рук принимают висячее положение. Часто патология развивается в результате отклонений в функционировании ствола головного мозга, шейного отдела позвоночника либо в полушариях мозга. Также тетрапарез может появиться при повреждении ЦНС и ПНС.

Чаще всего острая форма заболевания может возникнуть из-за травмы шеи, кровоизлияния в мозг, ушибов либо нарушения обмена веществ.

При повреждении верхнего отдела позвоночника в острой фазе начинается парез всех конечностей, нарушение функционирования органов дыхания, а также органов таза. При нарушениях в работе спинального центра диафрагмы появляются кашель, икота и одышка.

Малыш играет

Поражения шейного отдела ведут к смертельному исходу, потому что происходят отклонения в работе важных органов. В том случае, когда человек выживает, через некоторое время тетрапарез становится спастическим. Травмы нижней части шеи, которые возникли из-за удара о дно водоема при нырянии либо в результате ДТП, также могут спровоцировать развитие тетрапареза. У человека начинается парез конечностей, переходящий в спастический тетрапарез.

Разновидности заболевания

В медицине имеется несколько разновидностей тетрапареза:

  • Смешанный тетрапарез характеризуется мышечной дистонией. У пациента может наблюдаться разный тонус мышц (в каких-то тканях он повышен, в других – понижен), который вызывает болевой синдром. Причиной возникновения этой разновидности недуга является родовая травма. Эта форма болезни встречается часто, но лечебный массаж и соблюдение рекомендаций специалиста дают возможность устранить заболевание.
  • Центральный тетрапарез является последствием двухстороннего повреждения больших полушарий, повреждением верхней части либо ствола спинного мозга.
  • Для вялого тетрапареза характерно ослабление функционирования конечностей, при этом нарушения двигательной активности сопровождаются понижением чувствительности.
  • Особенность рефлекторного тетрапареза заключается в гиперрефлексии рук и ног, гипертонусе мышц, сохранением силы и присутствием у пациента рефлекторной патологии.
  • Спастический тетрапарез – скованность рук и ног. Эта форма недуга может возникнуть в результате гидроцефалии и высокого давления внутри черепа. Иногда у пациентов может наблюдаться трипарез – такая форма спастического тетрапареза, при которой поражаются только три конечности. Кроме того, в большинстве случаев спастического тетрапареза происходят нарушения интеллекта.

Массаж больному ребенку

Особенности спастического тетрапареза

Спастический тетрапарез — самая распространенная форма патологии. Различаются несколько разновидностей заболевания, которые напрямую зависят от характеристики поражения. При этом для болезни характерны повышение тонуса мышц и скованность в конечностях, другими словами, человеку очень сложно двигать руками и ногами.

У некоторых пациентов может возникать трипарез, при котором одна из конечностей (как рука, так и нога) остается непораженной. Также следует отметить, что при полном тетрапарезе происходят отклонения умственных способностей. Но в том случае, когда заболевание приобретенное, нарушений интеллекта не наблюдается.

Детский тетрапарез диагностируется вместе с иными врожденными патологиями. Самой сложной формой патологии считается двойная гемиплегия, при которой заболевания рук и ног сочетаются с симптомами имбицильности, дебильности и идиотии. В этом случае страдают верхние конечности. Мышцы рук почти не развиваются, при этом происходит поражение лицевых мышц и мышечной ткани туловища. Ребенок не может разговаривать, у него наблюдаются нарушения интеллекта, а в дальнейшем он оказывается полностью парализованным.

Признаки заболевания можно определить с первых дней жизни ребенка. Объясняется это тем, что тетрапарез часто сочетается с иными болезнями, такими как микроцефалия либо гидроцефалия. В первые годы жизни у деток проявляются отклонения в функционировании мозжечка. Кроме того, прекрасно просматривается задержка в психическом развитии, но глубина отклонения напрямую зависит от того, где расположены очаги поражения мозга.

Мальчик болеет спастическим тетрапарезом

Как правило, самые тяжелые отклонения в развитии происходят при поражении лобных долей. Также требуется отметить, что спастический тетрапарез – признак развития ДЦП (детский церебральный паралич).

Взрослых заболевание чаще всего поражает после повреждений шейного отдела позвоночного столба. После получения травмы появляется болевой синдром, начинает развиваться тетрапарез конечностей и прочие нарушения в работе органов и систем. В этом случае пациента требуется сразу госпитализировать в отделение нейрохирургии. При этот лечение тетрапареза может затянуться, но не всегда классическая и нетрадиционная медицина дают результат, в большей части случаев пациент навсегда остается инвалидом.

Причины возникновения болезни

Причинами развития болезни являются:

  • травмирование головного и спинного мозга, а также костей черепа;
  • нарушения кровотока (к примеру, после инсульта);
  • рассеянный склероз;
  • поражение ЦНС (болезнь Краббе);
  • нарушенное функционирование мозжечка;
  • неправильно сформированная ямка на задней части черепа;
  • осложнения после нейрохирургической операции;
  • резкие скачки внутричерепного давления;
  • дЦП.

Клинические проявления

Чаще всего симптоматика болезни четко выражена. Дети с такой патологией страдают от отклонений в развитии. Также было отмечено, что малыши не могут сами держать голову, а с возрастом у них проявляются проблемы с двигательной активностью.

Девочка пишет

В будущем человеку с таким заболеванием невозможно вести нормальный образ жизни или совершать простейшие движения (обслуживать себя), в результате ему присваивается статус инвалида. В самых сложных формах у пациентов наблюдается идиотия, все степени олигофрении и имбецильность.

Лечение и массаж

Для подтверждения диагноза специалисты рекомендуют пройти обследование и у всех врачей, в т ч офтальмолога, ЛОРа, ортопеда и проч. Также не помешает сделать КТ и МРТ.

Лечение заболевания в первую очередь направлено на уменьшение спатичности, корректировку двигательной активности и восстановление функционирования опорно-двигательной системы. К тетрапарезу применяются как классические способы лечения, так и нетрадиционные (массаж, физиотерапия, иглоукалывание и т д).

Лечение недуга требуется начинать как можно скорее, ведь чем раньше происходит лечение патологии, тем больше шансов добиться результатов. В борьбе с болезнью показал свою эффективность и массаж. Выполнять его должен только специалист.

Следует заметить, что важно не только использование всевозможных методик лечения, но и обучение речи, если предоставляется возможность. Для этого требуется обратиться к логопеду. Ребенок с таким заболеванием должен всегда быть под контролем взрослого, который знает особенности и специфику патологии.

2017-03-11

Добавить комментарий